会員登録

■名前 ※必須

■名前(フリガナ) ※必須

■電話番号 ※必須

■メールアドレス ※必須

■住所(郵便番号) ※必須

■住所(都道府県) ※必須

■住所(市区町村) ※必須

■番地・建物名 ※必須

■性別 ※必須

■診断アンケート ※必須
これまでに薬などでアレルギー症状を起こしたことがない
高血圧、低血圧、心疾患、脳梗塞、糖尿病、C型肝炎などで、現在または過去に治療されたことがない
ペースメーカーを使用している、人工透析をしている、心臓が悪い(ワーファリンを使用している)いずれにも該当しない

■へアゲインに関する確認事項
へアゲインのご利用は初めて
健康な成人男性で、AGAの改善を希望している

■利用規約 ※必須
利用規約、注意事項に同意します
個人輸入規定を理解し、自己の責任で利用します